Tre Valli soccorso all’avanguardia con l’ultrasuono nell’ambito preospedaliero

di Dr.ssa Barbara Schild* e Andrea Leonardi**

Nel 2017 Tre Valli Soccorso ha avviato il progetto “ultrasuono pre-ospedaliero” che prevede la messa in utilizzo di un ecografo sull’automedica del nostro Ente. La valutazione ecografica in ambito pre-ospedaliero è già una realtà consolidata presso altri enti di soccorso al di fuori della Svizzera. Ad esempio al SAMU in Francia, Italia, Olanda, America e Canada, soltanto per menzionare alcuni paesi, dove hanno iniziato con diversi protocolli anni fa.

Però: che cosa è l’ecografia d’urgenza?

La fondamentale differenza tra l’ecografia d’urgenza e l’ultrasonografia in elezione sta nella filosofia alla base dell’esame diagnostico: se il radiologo svolge un esame accurato, con una precedente attenta preparazione del paziente e con necessaria accuratezza nell’individuazione di ogni dettaglio anatomo-patologico, l’urgentista svolge un esame “mirato” sul sintomo, finalizzato ad avere una risposta rapida e puntuale. Questo permette di cambiare immediatamente la strategia terapeutica da applicare al paziente, nonché indirizzare le scelte tattiche gestionali. Vista la nostra realtà del comprensorio (più esteso del Canton Ticino e più lontano da tutti i centri ospedalieri di riferimento) e la realtà ospedaliera ticinese, con un Ente ospedaliero multi sito, il triage pre ospedaliero diventa estremamente importante.

La scelta della corretta destinazione del malato o infortunato è essenziale e non sempre facile da fare. In poco tempo il soccorritore deve strutturare un’ipotesi diagnostica a cui conseguono atti terapeutici. L’ecografia d’urgenza risponde a precisi quesiti di diagnostica differenziale e può influenzare, in modo imprescindibile, il raggiungimento della corretta presa a carico del paziente.

L’impatto sul paziente è quindi notevole considerando le ragguardevoli distanze dall’ospedale, e diventa essenziale la scelta corretta della destinazione finale per il trattamento definitivo.

L’ecografia è un esame rapido, circoscritto, non invasivo orientato ad uno specifico obiettivo diagnostico o terapeutico al fine di rispondere ad una o più domande specifiche del tipo: “si” / “no” nell’ambito dei processi decisionali in emergenza. Vediamo del liquido libero nell’addome? O vediamo un versamento o tamponamento cardiaco? Ci troviamo di fronte ad un pneumotorace? Il cuore ha una contrattilità valida? A queste domande corrispondono dei quesiti clinici fondamentali: questo paziente è in shock ipovolemico perché sta sanguinando o è in shock perché c’è un tamponamento cardiaco? A dipendenza della risposta che noi diamo a queste domande la presa a carico terapeutica del paziente e la destinazione possono cambiare completamente.

Le risposte a queste domande sono fondamentali per la vita del paziente.

L’ultrasuono non sostituisce un’anamnesi profonda e curata, però può confermare o escludere una sospetta diagnosi.

L’ultrasuono: il nostro stetoscopio del futuro?

Alcuni anni fa, credere di poter utilizzare l’ultrasuono nell’ambito pre-ospedaliero, era impensabile. Da una parte per le dimensioni degli apparecchi di allora, dall’altra parte per l’eccessivo costo. Fortunatamente negli ultimi 10 anni la tecnica ha fatto enormi progressi, oggigiorno esistono degli apparecchi della dimensione di un I-Phone. I costi sono diminuiti in una maniera drastica e, grazie anche alla maneggevolezza, la tecnica è diventata interessante anche per la medicina d’urgenza.

Come funziona l’ultrasuono?

L’ecografo utilizzato in medicina lavora con onde superiori ai 20KHz. Queste onde sono generate da un cristallo piezoelettrico inserito in una sonda mantenuta a diretto contatto con la pelle del paziente con interposizione di un apposito gel (che elimina l’aria interposta tra sonda e cute del paziente, permettendo agli ultrasuoni di penetrare nel segmento anatomico esaminato); la stessa sonda è in grado di raccogliere il segnale di ritorno, che viene opportunamente elaborato da un computer e presentato su un monitor. A differenza dei primordi dell’ecografia, in cui era possibile avere delle immagini statiche, cioè delle fotografie ferme, oggi sullo schermo scorre una specie di film: si può vedere il cuore riempirsi e vuotarsi, l’intestino che si muove, il polmone che “respira” e questo permette di studiare non solo la forma, ma anche il funzionamento. Il grande vantaggio dell’ultrasuono è la sua portabilità, la sua velocità, la sua non invasività (procedura completamente indolore) e la sua assenza di esposizione ai raggi.

Per che cosa utilizzeremo il nostro ultrasuono?

L’ambulanza viene chiamata per un paziente con difficoltà respiratoria dopo aver fatto lavori nel giardino. L’équipe giunta sul luogo con l’ambulanza esegue una prima valutazione del paziente che risulta ipoteso (pressione arteriosa inferiori ai limiti della norma) e tachicardico (frequenza cardiaca superiore ai limiti della norma). Ha un evidente difficoltà a respirare e un dolore al torace. A questo punto il soccorritore sul luogo decide di far intervenire l’infermiere specialista a bordo dell’automedica per un supporto avanzato.

Attendendo l’arrivo il paziente viene monitorizzato, vengono somministrati ossigeno terapia, liquidi intravenosi e viene preparato per il trasporto in ospedale.

Al momento dell’arrivo dello specialista il paziente è già posizionato sulla barella in ambulanza. Dopo aver ricevuto una breve consegna dal soccorritore si decide di eseguire un’ecografia del cuore e dei polmoni al paziente. In questo momento nella testa dei presenti ci sono almeno tre potenziali problematiche: infarto? Embolia polmonare? Scompenso cardiaco?

Le finestre polmonari non mostrano alterazioni, non si evidenziano segni per un polmone bagnato, di conseguenza viene eseguito lo step successivo.

Le immagini del cuore del paziente parlano chiaro… buon riempimento e buona cinetica (movimenti regolari e complete delle pareti), non ci sono segni di versamento pericardico (sangue o liquido nel “sacco” del cuore), ma si vede in modo evidente un’alterazione della dimensione del ventricolo destro. Questo si dimostra molto dilatato rispetto alle dimensioni che dovrebbe avere; le immagini rilevate con l’ecografo confermano l’ipotesi di embolia polmonare e il quadro clinico del paziente risulta essere compatibile con questa patologia.

Il paziente viene quindi trasferito in urgenza presso l’ospedale San Giovanni di Bellinzona per le cure specialistiche.

Alcune ore dopo l’ambulanza viene chiamata nuovamente a intervenire, questa volta per un incidente stradale all’interno del tunnel del San Gottardo. Dalle prime informazioni sembra esserci un solo paziente coinvolto, ma i pompieri giunti per primi sul luogo riferiscono che è grave. Oltre all’ambulanza stazionata ad Airolo parte immediatamente anche l’automedica con a bordo un infermiere specialista dalla base principale di Biasca.

È l’ambulanza a raggiungere per primo il luogo dell’incidente e, dopo aver estricato il paziente dall’abitacolo della vettura incidentata, viene eseguita una valutazione approfondita. Il paziente è cosciente, agitato, ha un forte dolore all’addome causato dal trauma contro il volante dell’autovettura. A livello respiratorio non si riscontrano problematiche evidenti, ma quando viene monitorizzato subito ci si accorge che la pressione del paziente è bassa e la frequenza del cuore è elevata.

Una volta stabilizzato il paziente con liquidi intravenosi e fissato sulla tavola spinale viene caricato al caldo nell’ambulanza.

Nel frattempo l’auto medica arriva sul luogo e dopo aver rivalutato il paziente con il soccorritore si rileva nuovamente un’instabilità emodinamica. Si decide a questo punto di eseguire una sonografia E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) alla ricerca di un eventuale sanguinamento interno (non visibile senza l’ausilio di questo apparecchio) e di confermare l’elicottero della REGA per un trasporto rapido in ospedale.

A livello sottocostale non si vedono versamenti pericardici e la contrazione del cuore non sembra essere deficitaria, nel quadrante superiore destro dell’addome non si vedono evidenti sanguinamenti nello spazio o tasca di Morrison, nella regione sovra epatica e nel seno costodiaframmatico. Nel quadrante superiore sinistro dell’addome si vede invece la presenza di liquido intorno alla milza (area perisplenica) che potrebbe essere compatibile con il trauma avuto e la clinica che attualmente presenta. Per finire si ricerca a livello del bacino la presenza di versamento nello spazio rettovescicale, che risulta negativo.

Dopo aver eseguito questo esame della durata di 2 minuti decidiamo di recarci al punto di incontro con l’elicottero per trasferire il paziente al trauma center dell’Ospedale Civico di Lugano.

Siamo orgogliosi di essere il primo ente in Ticino a poter offrire questo servizio all’avanguardia alla nostra popolazione che regolarmente ci sostiene in diverse forme. E ci teniamo a ringraziare di cuore tutti i nostri abitanti per la costante fiducia e sostegno che dimostrate nei nostri confronti.

*Anestesista pediatrica e Medico d’Urgenza, Direttrice Sanitaria TVS
**Soccorritore Diplomato Specialista, Responsabile Clinico e Qualità TVS